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"Riabilitazione cardiologica: essenziale per i pazienti, costi minori per il servizio sanitario"

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A colloquio con il dottor Gabriele Ferrario, cardiologo, responsabile del Raggruppamento di Riabilitazione cardiologica della Casa di Cura Eremo di Arco (TN)

Trento, 8 aprile 2017. – di Giovanni Battista Maestri

"I farmaci non funzionano nei pazienti che non li assumono". La frase è di Everett Koop Chirurgo Generale degli Stati Uniti durante la presidenza Reagan. Nel caso in questione i pazienti che non beneficiano dei vantaggi forniti dalla terapia medica sono la elevata percentuale di coloro che a distanza di pochi mesi da un evento acuto (stiamo parlando di infarto) dimenticano definitivamente nel cassetto le medicine che dovrebbero assumere. Non si tratta di piccoli numeri perchè le statistiche ci dicono che dopo un anno solo uno su cinque pazienti continua con tutta la terapia prescritta all'atto della dimissione dal reparto di cardiologia.

Perché? Lo chiediamo al dottor Gabriele Ferrario, cardiologo, responsabile del Raggruppamento di Riabilitazione cardiologica della Casa di Cura Eremo di Arco (TN) che, per sua esplicita ammissione, fa del problema 'aderenza alla terapia' una delle sue principali 'mission'.

"I datidice Ferrariosono effettivamente scoraggianti e sono sostanzialmente sovrapponibili nei vari studi epidemiologici eseguiti in tutto il mondo occidentale. Sono drammatici se si pensa alle gravi ricadute sanitarie ed economiche. Qualche dato: i pazienti che non seguono nessuna delle terapie prescritte alla dimissione nei primi quattro mesi dopo un infarto miocardico acuto, hanno un rischio di mortalità dell'80% più elevato, mentre quelli che assumono solo parte della terapia prescritta presentano un rischio di mortalità del 44% più alto rispetto a quelli che seguono diligentemente la terapia."

"Non tutti i farmaci sono ugualmente invisi al paziente – dice Ferrario - : dopo un anno l'aspirina viene assunta dal 70% dei soggetti ma betabloccanti e le famose statine per ridurre la colesterolemia pagano dazio e meno della metà dei pazienti continuano ad assumerli".

Ancora: perché? "Le cause – spiega Ferrario possono essere riassunte in tre categorie principali: fattori socioeconomici; inefficace comunicazione; mancanza di motivazione adeguata. Le cause socioeconomiche riguardano soprattutto gli Stati Uniti dove il sistema sanitario penalizza chi non può permettersi una adeguata copertura assicurativa. In Europa (e in Italia in particolare) il problema della comunicazione e della motivazione la fanno da padroni: il paziente non riceve informazioni sufficienti (o se le riceve non le capisce) e di conseguenza è poco motivato alla osservazione diligente delle indicazioni che gli vengono fornite."

"La National Patient Survey – ribadisce Ferrarioha tra l'altro messo bene in evidenza come i pazienti assumano con difficoltà la terapia prescritta quando questa non è correlata a un evidente beneficio clinico soggettivo. E ben si sa che i vari farmaci cardiologici impiegati dopo un evento coronarico hanno (a differenza di antidolorifici, antiemetici o antibiotici) un significato prevalentemente preventivo che non si associa a una riduzione dei sintomi".

Quindi aderenza alla terapia significa migliore sopravvivenza, meno complicanze, meno ricoveri, meno costi sanitari. Questo almeno sulla carta perché si è visto che le cose non stanno andando così.

"Se si prendono i dati forniti dal riesame delle cartelle cliniche – dice ancora Ferrario - si osserva un dato apparentemente sorprendente: a fronte di un chiaro e progressivo decremento della mortalità nei primi 30 giorni dall'evento indice, si osserva che la prognosi post dimissione non migliora nel corso degli anni. Anzi: sembra perfino peggiorare. Lo si osserva con evidenza nella figura 1. Sembra cioè che la 'ricca' terapia dell'infarto acuto (unità coronariche, sale di emodinamica per coronarografie e angioplastica, chirurgia coronarica...) abbia dato i suoi pur costosi risultati, ma che in parte questi risultati vengono vanificati dallo scarso sostegno alla medicina 'povera' della riabilitazione cardiologica e del territorio".

Quindi dov'è il punto debole attuale della catena?

Risponde Ferrario: "Credo che la risposta possa essere in parte trovata in un vecchio lavoro epidemiologico pubblicato anni fa (e tutt'ora attuale) nel quale un'equipe di ricercatori coordinata dal finlandese Hamalainen aveva confrontato la mortalità di due gruppi di soggetti reduci da un infarto acuto. In quello studio (figura 2) un gruppo riceveva un intervento riabilitativo e un gruppo no. Quel che capitava è che la mortalità dei due gruppi iniziava a differenziarsi in modo statisticamente significativo a partire dal primo anno di osservazione, con una forbice che tendeva ad ampliarsi fino ai dieci anni di osservazione nel quale è durato lo studio."

Che significa?

"Che il gruppo riabilitato ha ricevuto - afferma Ferrario - all'inizio qualche cosa che è mancato all'altro: informazione, stimolo alla aderenza terapeutica, educazione al movimento, a una dieta corretta e a tutte quelle altre piccole ma importanti cose che il cardiologo riabilitatore conosce bene". Cose "povere" in termini di costi per sostenerle ma ricchissime in ricaduta economico e sanitaria.

Quindi che fare?

Ferrario è tassativo: "Esattamente il contrario di ciò che si sta mettendo in atto: penalizzare la "povera" riabilitazione pensando che possa essere un territorio di risparmio. Si dimentica così che il 'poco' risparmiato oggi si tradurrà in un 'molto' speso domani: in mortalità, nuovi ricoveri, invalidità permanente. Il Trentino non sembra volere distinguersi in questa operazione: persegue la politica miope di un presunto risparmio immediato dimenticando la ricaduta economica del futuro e soprattutto la qualità di vita dei pazienti/contribuenti. Il taglio delle giornate di degenza - sottolinea Ferrario - previsto per una struttura ben rodata come l'Eremo, capace di attrarre pazienti da altre regioni, porta inevitabilmente nella direzione descritta".

C'è il tempo per invertire la rotta?

"Sicuramente sì – risponde il cardiologo arcense -: basta fermarsi a guardare i dati della letteratura, interpretarli in modo corretto e alzare lo sguardo verso un orizzonte che non è poi così lontano".